Можно ли лечиться по полису? - 2

На этот вопрос участники «Народной трибуны» (см. «ВС» от 23.10. 2013) ответили отрицательно, рассказав о конкретных случаях, когда при наличии полиса обязательного медицинского страхования им пришлось платить деньги за медицинские обследования. Это было мнение пациентов. Мы обещали предоставить слово и другой стороне – представителям страховой медицины, практического здравоохранения и организаторам здравоохранения. Их ответ на вопрос, вынесенный в заголовок, был прямо противоположным. Они отвечали «да» с оговоркой «если».

Позиция страховой медицинской компании филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – «ЭМЭСК»

По направлению врача — бесплатно

На вопросы редакции ответила Наталья Боброва, заместитель директора филиала компании:

- В нашей компании организовано специализированное подразделение, работа которого направлена на защиту прав наших застрахованных. Его телефон указан в памятке, которая выдается вместе с медицинским полисом. Квалифицированные специалисты, имеющие профессиональные знания в области медицины и обязательного медицинского страхования, проконсультируют любого обратившегося по вопросам оказания медицинской помощи в системе ОМС. По телефону дадут разъяснения и по порядку предоставления бесплатной медицинской помощи, и по срокам ожидания планового обследования или приема, в том числе «узкого» специалиста. И если от пациента поступает звонок в компанию об отказе в необходимой медицинской помощи, специалисты службы защиты прав застрахованных немедленно реагируют – выясняют все обстоятельства и оказывают необходимое содействие в решении данной проблемы. Многие жители Ставропольского края, пользуясь своим правом, реально ощутили поддержку страховой компании в организации предоставления необходимой и показанной пациенту медицинской помощи.

Конечно, бывают случаи, когда действительно у медицинской организации нет возможности оказать помощь в день обращения или на следующий день – поломался аппарат, заболел или уехал на учебу врач. Задача поликлиники в этих ситуациях в том, чтобы организовать обследование и лечение в другом медицинском учреждении или, если это требуется по состоянию больного, обеспечить их предоставление на другом уровне.

Сегодня многие медицинские организации заключают между собой договоры, на основании которых одна медицинская организация заказывает у другой, имеющей современную базу, мощную лабораторию и т.д., проведение исследований. Либо изначально определяется объем исследований, который по направлению одной медицинской организации будет выполнен в другой и оплачен исполнителю напрямую страховой компанией. Если пациентке, к тому же инвалиду 2-й группы, которая обратилась в «Народную трибуну», предложили пройти два анализа за деньги, возникает вопрос: почему на платной основе можно, а по полису нельзя? Ведь и аппарат работает, и врач на месте.

Здесь принцип такой. Обследование необходимо? Его назначил участковый врач перед госпитализацией в стационар? Значит, обследование должно быть выполнено по полису бесплатно в установленные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края сроки.

Если же оплата уже произведена, то установить, насколько обоснованно это взимание, могут опять же специалисты страховой компании по письменному заявлению застрахованного с приложенными копиями платежных документов.

В страховой компании внесли ясность и по поводу обследования МРТ, с которым возникли проблемы у пациентов. Этот вид обследования включен в Территориальную программу ОМС и по направлению врача должен предоставляться бесплатно, так же как и рентгеновское обследование в государственной муниципальной стоматологической поликлинике, если специалист этого медицинского учреждения счел нужным его выполнение. В случае прихода пациента в рентгенкабинет по собственному желанию – без направления врача, либо если он обратился к частнопрактикующему врачу или в коммерческую клинику, не работающую в системе ОМС, – за процедуру придется заплатить.

Бесплатная помощь стоит денег

Во время «Народной трибуны» у читателей возник вопрос и по финансированию обязательного медицинского страхования. Высказывалось предположение: если бы все предприятия платили страховые взносы по ОМС и с «белых» зарплат, тогда бы и полис работал, на всех хватало бы бесплатных талонов.

В страховой компании рассказали, что в отличие от прошлых лет в настоящее время финансирование медицинских организаций осуществляется по полному тарифу и включает в себя затраты не только на оплату труда медицинского персонала, медикаменты, питание, но и на канцтовары, «коммуналку», налоги, бензин и др., то есть компенсируются все статьи расходов при оказании медицинской помощи. Таким образом, у страховых организаций имеются достаточные ресурсы для финансирования оказанной застрахованным медицинской помощи с учетом ее качества.

Позиция поликлиники

- А мы по полису в основном и лечим, - ответил главный врач городской поликлиники № 3 Валерий Щербаков, - Хозрасчетных услуг у нас мизер. Если раньше мы оказывали платных услуг на сумму свыше миллиона рублей в месяц, то сейчас – на 900 тысяч, из них больше половины – за профосмотры.

Одна из главных причин дефицита бесплатных талонов на исследования и к «узким» специалистам, по словам главврача, – перегруженность медицинского учреждения. Поликлиника строилась на 375 посещений в смену, а в реальности 1300 - 1700. Поэтому врачи работают в три смены. И проектировалась поликлиника как взрослая. Однако обслуживает и детское население – около 13 тысяч детей. Это фактически поликлиника в поликлинике. И лаборатория, которая тоже была изначально рассчитана на 375 посещений в смену, – одна. Нагрузка на нее – запредельная.

- Наша поликлиника госзадание выполняет и даже перевыполняет, - сказал В. Щербаков. - Вот у меня данные за ноябрь. Выполнение плана: у одного доктора 208 процентов за 14 отработанных дней, у другого – 138 процентов за 20 дней. У неврологов платных приемов почти не бывает. Они перегружены. Вот смотрите. Доктор Алексеева, выполнение плана госзадания за ноябрь - 128 процентов. У доктора Подколзиной – 130 процентов. Лор-врачи – тоже с перевыполнением госзадания. Вот детский лор-врач Задворнова – 163 процента выполнения плана. Взрослый лор-врач Рублева – 155 процентов. Обслуживать еще по платным талонам - это сверх сил людей!

Конечно, есть неукомплектованность. Проблема с окулистом. Этого специалиста днем с огнем не сыщешь. Окулист у нас – приходящий, работает по совместительству на полставки. А план выполняет на 200 процентов. Норма приема на ставку - 25 человек в смену. Доктор принимает 60 человек на полставки. Процент выполнения плана врачами лаборатории за ноябрь – от 118 до 259. Если не справляемся – посылаем в краевой диагностический центр, городскую консультативно-диагностическую поликлинику.

Но, как выяснилось, и расширять штаты – если бы такая возможность была - поликлиника не в состоянии. Свободных площадей вообще нет.

Да, главврач не обманул. В «платной» кассе мы поинтересовались графиком приема невропатологов. У доктора Алексеевой, например, в понедельник и вторник на это отводилось полчаса, с 13.00 до 13.30, после окончания «полисного» приема . Это – три «платных» талона. Вот вам и ответ, почему к специалистам нельзя попасть даже за деньги.

Позиция горздравуправления

Заместитель начальника горздрав-управления Елена Инютина обратила внимание на то, что Территориальной программой государственных гарантий предусмотрена очередность на прием к врачу и на диагностику для плановых пациентов - 14 дней. Если человек не хочет ждать, он имеет право воспользоваться платной услугой. Но это – его желание. Если пациенту не оставляют выбора, тогда нужно разбираться в каждом конкретном случае.

- Пациенты иногда сами создают дефицит талонов на консультации и обследования, направляя сами себя к врачам, - сказала она. - Хотя функция по организации обследования и лечения возложена на участкового врача.

Именно он должен определить, нужна человеку консультация, например, невролога, и провести необходимое обследование пациента. К «узкому» специалисту человек должен прийти уже обследованным. И в этом плане нужно менять взгляды людей.

Что касается случая, описанного в вашей газете. У человека болела рука, ему нужен был рентген. Пациенту выдали талон с ожиданием в 16 дней. Больной не захотел ждать и обратился сам в хозрасчетную поликлинику. Это его право. Есть понятия хронической и острой боли. В данном случае хирург не увидел срочности состояния и направил пациента на пла-новое обследование. Что касается работы рентгеноаппарата, то в этой поликлинике (филиал второй. — Л.Д.) он работает с полной нагрузкой. Платные услуги рентгенкабинет не оказывает. Но в любом случае, если человеку необходимо сделать срочное обследование, врач пишет на направлении «cito». И такие больные идут дополнительной нагрузкой для медперсонала поликлиники в день обращения.

Дефицит талонов на МРТ, как объяснила Е. Инютина, определяется отсутствием технической возможности. В муниципальных учреждениях нет таких аппаратов. Единственный магнитно-резонансный томограф находится в больнице скорой медицинской помощи. Но это — «целевой» аппарат, полученный в рамках федеральной программы по оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Он обслуживает и больницы. Аппарат крайне загружен. Есть квоты на бесплатное обследование МРТ в краевой диагностический центр, но они не обеспечивают потребности.

Заместитель руководителя горздрав-управления подтвердила: все городские лечебные учреждения выполняют и перевыполняют госзадания.

- У нас — не крепостное право, - сказала Е. Инютина. - Мы не можем заставить врачей работать до бесконечности. В конце концов, есть Трудовой кодекс, есть 40-часовая рабочая неделя. Количество «узких» специалистов определено приказами Минздрава РФ — сколько их должно быть на определенное количество населения. Что касается окулистов, да, их не хватает. Врачи предпочитают работать в частной клинике. Но мы не можем предложить им зарплаты по 70 тысяч рублей.

Е. Инютина также решила проинформировать наших читателей: с января будущего года горздравуправление ликвидируется. Его функции берет на себя минздрав края. Поэтому наш вопрос о том, заложены ли в бюджете на 2014 год средства на строительство новых медицинских учреждений в Ставрополе и расширение площадей существующих, она переадресовала министерству.

***

Как нам стало известно, в проект федеральной целевой программы «Юг России» на 2014-2020 гг. внесено предложение по финансированию строительства поли-клиники на 700 посещений в смену в 530-м квартале Юго-Западного микрорайона. Это капиталоемкий объект. На расширение других медучреждений, видимо, рассчитывать в следующем году не придется.