«Ошибка в диагнозе онкологических заболеваний фатальна»

В минувшую пятницу «Вечерка» провела прямую линию, приуроченную ко Всемирному дню борьбы с раковыми заболеваниями. На вопросы читателей отвечал заместитель главного врача по научной и клинической деятельности, заведующий торакальным хирургическим отделением Ставропольского краевого онкологического диспансера Виталий Шутов. Радует, что большинство обращений было связано с настороженностью по поводу возможного развития онкопатологии, а не со страхом перед серьезным и, увы, смертельным на сегодня заболеванием в запущенной стадии. Люди стали больше заниматься своим здоровьем, интересоваться вопросами профилактики. Соблюдая действующее законодательство и по этическим соображениям, мы не называем фамилии и имена звонивших.

– У меня плохая наследственность: бабушка в 43 года умерла от рака матки в 1938 году. У мамы на небе была опухоль. Я опасаюсь повторения такого же у меня. Стоит ли волноваться?
– В 75 процентах случаев рак возникает случайным образом, то есть спорадически. И только в 25 процентах и менее это «семейные» формы рака. Среди них чаще всего встречается рак молочной железы. Онкозаболевания относятся к генетическим, но не наследственным. Унаследовать рак невозможно. А вот предрасположенность к развитию опухолевого процесса – да. Насторожить в отношении наследственных рисков должны: онкозаболевания у нескольких родственников одной линии, то есть или только со стороны матери, или только со стороны отца; онкозаболевания у кровных родственников до 50 лет; несколько разных видов онкозаболеваний у родственников первой линии (отец, мать, сестра, брат). В любом случае есть программа периодичности профилактических обследований, которой нужно следовать.

– У меня полипоз носа с 1998 года. Удаляли полипы уже три раза, но образуются новые. Есть ли опасность перерождения в злокачественные новообразования?

– Раньше считалось, что доброкачественные новообразования со временем перерождаются в злокачественные. Сегодня эти представления поменялись. У медиков появился большой опыт наблюдения за опухолями. Мы значительно больше о них знаем, чем полвека назад. Действительно, некоторые доброкачественные новообразования, травмируясь, могут переродиться в злокачественные. Это касается, например, полипов толстого кишечника, некоторых невусов, или родинок, как их называют в народе. Что касается полипозов, то мне не известно о случаях с подобным финалом. Да и сами опухоли полости носа встречаются редко. Если брать статистику, то такое заболевание бывает реже одного случая на 100 тысяч человек. Но говорить о полном отсутствии риска нельзя.
 Полость носа нужно санировать, а полипы удалять, так как при длительном существовании они тоже могут травмироваться и озлокачествляться. Но это – компетенция оториноларингологов.

– Несколько лет назад у меня появилось образование за ухом, что-то типа родинки. Сначала оно меня не беспокоило, а в последнее время появился в этом месте зуд. Недавно я обратилась по этому поводу к хирургу поликлиники. Врач сказал, что это кератома и ее нужно удалять. Есть ли необходимость в этом? Я слышала, что можно просто наблюдать за кератомой. А если оставить, насколько это опасно и может ли новообразование переродиться в злокачественное? Могут ли появляться новые кератомы? Что провоцирует их появление?

– Кератома – доброкачественное образование кожи. Чаще всего возникает в среднем и пожилом возрасте. Растет она медленно. Причины ее появления разные – наследственная предрасположенность, возраст, заболевания печени, воздействие ультрафиолетового излучения, неправильное питание. Сама кератома не несет угрозы здоровью человека, но врачи чаще всего рекомендуют не затягивать с лечением и удалить. Особенно если кератома находится в таком месте, где может легко повреждаться. Любая ткань, если подвержена постоянному травмированию, может озлокачествляться. Показания к удалению – и эстетический дискомфорт.

Наш диспансер не занимается кератомами, так как это образование не является онкологической патологией. Но на базе нашего медицинского учреждения есть подразделение «Ставонко», где онкологи-дерматологи после установления диагноза и если новобразование представляет угрозу для перерождения в злокачественное, могут рекомендовать и удалить кератому.

– Полтора года назад мне сделали операцию по поводу пахово-мошоночной грыжи. Анализ уровня PSA (раковых клеток) показал 8 единиц при норме 5,6. Какова опасность возникновения рака? Для снижения уровня раковых клеток врач прописал принимать антибиотики в течение месяца. Учитывая опасность длительного приема таких препаратов, можно ли их заменить другими?

– Я хочу сразу вас поправить. Уровень PSA – это не уровень раковых клеток. Это заблуждение. Уровень PSA – онкомаркер. А точнее, опухоль-ассоциированный белок, который указывает на возможное наличие опухолевого процесса. Другими словами, этот показатель может быть повышен при отсутствии опухоли и может иметь нормальное значение при наличии злокачественного заболевания. Самостоятельного значения онкомаркеры не имеют, их показатели могут приниматься к сведению только в совокупности с другими данными. Диагностическая ценность онкомаркеров при разных патологиях не одинаковая, поскольку у них разный уровень специфичности и чувствительности. При опухолях предстательной железы, герминогенных опухолях и опухолях женской половой сферы эти показатели более специфичны. При опухолях других локализаций их диагностическая ценность меньше. Но, повторюсь, устанавливать диагноз только на основании повышенного уровня онкомаркера нельзя

В вашем случае нужно обратить внимание на состояние предстательной железы. Именно об этом и «сигналит» повышенный уровень PSA. Я бы посоветовал вам обратиться к онкоурологу, который в случае необходимости назначит дообследование, определится с диагнозом и программой лечения.
По поводу антибиотиков. На раковые клетки они не действуют. Я могу предположить, что у вас хроническое воспаление предстательной железы, поэтому уролог назначил вам прием антибиотиков. Но эти препараты никогда не назначаются месячным курсом, антибактериальная терапия – максимум 10 дней.

 – Обязательно ли делать операцию при наличии новообразования в почке и как быстро оно может перейти в онкологию? Мне – 81 год. Первый раз обнаружили опухоль в 2013 году во время обследования УЗИ брюшной полости в стационаре. Но я не придала этому значения. Позже, когда в 2015 году мне отказали в физиолечении по причине наличия опухоли, я обратилась к урологу. Доктор дал мне направление в диагностический центр. Здесь я прошла компьютерную томографию почки. Диагноз подтвердился, после чего меня направили на лапароскопическую операцию. Но из-за обострения артроза я туда так и не попала. За это время опухоль увеличилась в размерах. Если в 2014 году она была 2 на 1 см, то в 2017-м, как показало УЗИ, уже 3,17 на 2,46 см.

– Любые новообразования, в том числе и в почках, подлежат тщательному исследованию. Чтобы узнать, доброкачественная опухоль или нет, можно обойтись и без операции. Самое большое диагностическое значение имеет пункционная биопсия этих новообразований под контролем УЗИ, чтобы можно было исследовать клеточный состав. Без точного знания структуры клеток новообразования нельзя подобрать правильное лечение. Ошибка в диагнозе онкологических заболеваний фатальна.

Если по результатам исследований выясняется, что опухоль злокачественная, то без операции не обойтись.

С момента выявления опухоли прошло четыре года, она незначительно, но увеличилась. И, как я понял, ни в прошлом году, ни в этом обследования вы не проходили. Правильнее было бы сделать компьютерную томографию еще раз. Это исследование может ответить на все вопросы, которые интересуют онколога: оценить истинные размеры опухоли, состояние лимфоузлов брюшной полости. Ультразвуковой метод исследования во многом ограничен по своим визуальным характеристикам по сравнению с компьютерной томографией. Если говорить о полноте информации, которую дает исследование для специалистов, то у КТ – преимущество. После проведения томографии нужно принимать решение.

Самый главный принцип врача: не навреди. Мы должны все тщательно взвесить. Помимо показаний к операции, которые определяют онкологи, учитываются и противопоказания. Если есть высокий риск для проведения оперативного вмешательства, тогда вопрос идет о наблюдении или, возможно, других методах лечения. А в вашей ситуации большое значение имеет оценка сопутствующей патологии.

– И еще хочу спросить. Во время обследования у меня обнаружили антитела гепатита С. Могут ли они способствовать образованию онкологии в печени?

– Вы должны наблюдаться у инфекциониста. Считается, что гепатит С является риском к возникновению онкологии печени. Если вы пройдете компьютерную томографию брюшной полости, о которой мы говорили, исследование покажет и состояние печени, есть какие-то опасения или нет. Не болейте.

– У меня диагностировали рак желудка 2-й стадии, карцинома высокодифференцированная. Сейчас заканчиваю обследование. Лечение еще не назначено. Хочу узнать, что мне предстоит и какая перспектива ожидает? Какие современные методы лечения могут использоваться при моем диагнозе?

– Когда онколог обследует пациента, то учитываются две составляющие. Первая – состояние опухоли: ее локализация, из каких клеток состоит, какая дифференциация – то есть злокачественность, размеры. Состояние лимфоузлов – это барьер для распространения опухоли. Смотрят, увеличены они, поражены или нет. Важное значение имеет состояние других органов и систем. По всем перечисленным мной моментам смотрят о распространенности опухоли. 2-я стадия – это начальная стадия онкологического заболевания, что дает надежду на излечение.
Другая составляющая обследования – есть ли сопутствующие заболевания, которые могут изменить план лечения или помешать полноценному его проведению. Чаще всего при такой опухоли лучшие результаты дает оперативное лечение – либо удаление части желудка, либо всего органа с окружающими лимфатическими узлами.

Как показывает мировая практика, другого подхода, кроме операции, при таком виде опухоли нет. После получения гистологии опухоли онколог получает полную картину, после чего консилиум специалистов принимает решение.

– А где можно прочитать о раке, чтобы было изложено в популярной форме? Со мной это случилось недавно, и я хочу знать, что со мной происходит.

– Конечно, наиболее полная информация изложена в специальных изданиях. Но сегодня мы все чаще и чаще говорим об информированности населения. В каком объеме эту информацию и в каком виде ее предоставить, может определить только врач. У него достаточно времени, чтобы с вами обсудить любую ситуацию. Специалист компетентно ответит на любые ваши вопросы. Искать информацию в общедоступных источниках – иногда она настолько противоречива и недостоверна, что может поставить вас в тупик или сформировать неправильное представление о вашем заболевании. Есть сайты для пациентов, с общей информацией об онкологических заболеваниях. Но правильнее обсудить это с лечащим врачом. Хочу предостеречь вас от принятия каких-либо решений по лечению на основе изученного вами материала. Заранее скажу: этот путь будет не верен.

– Я пью лекарство сорбифер дурулес. Это связано с пониженным гемоглобином, нехваткой железа. Врач сказал, что, может быть, операцию по поводу опухоли не будут делать. Мне 72 года, есть миома и другие заболевания. А как этот препарат пить?

– Ни возраст, ни миома не являются противопоказанием для операции. Если не проводить специфическое лечение, опухоль неизбежно будет прогрессировать. Мне понятно, почему у вас анемия. Опухоль желудка, как и другие опухоли желудочно-кишечного тракта, приводит к тому, что гемоглобин снижается. Часто назначают препарат, который вы упомянули. Но бесконечно принимать его вы не сможете. Поэтому нужно лечить заболевание, которое приводит к снижению гемоглобина, контролировать показатели крови. Вам нужно обратиться за консультацией к гематологу, который подробно распишет вам заместительную терапию. Такие специалисты есть в нашем диспансере.

– Мне 89 лет. Я стою на учете в онкодиспансере по поводу рака предстательной железы, 1-я стадия. Прохожу лечение. Сначала делали укол один раз в месяц, потом – в три. Четыре дня назад мне сказали, что следующий укол – через полгода. Но врач не сообщил, чем нужно лечиться в это время. Какие препараты принимать? Получается, полгода без лечения?

– Любой пациент, уходя от врача, должен иметь четкое представление о тех рекомендациях, которые ему дает специалист: кратность наблюдения, дата следующего приема и прочее. Что касается периодичности уколов. При опухоли предстательной железы назначаются так называемые агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Кратность их введения регламентируется аннотацией применения препаратов. Для одних – раз в месяц, для других – в три месяца или полгода. Но это не значит, что вы остаетесь без лечения. Эти препараты пролонгированного действия, то есть долговременного.

– Можно ли принимать противозачаточные таблетки при опухоли гипофиза и повышенном пролактине. Опухоль, предположительно, негормонозависимая, не пролактинома, размер до 1 см.

– Помощь больным с опухолью головного мозга – в компетенции нейрохирургов краевой больницы. Поэтому я советовал бы обратиться к специалистам этого медицинского учреждения.

 – У меня – опухоль головного мозга. Болею с 2017 года. Был у нейрохирурга краевой больницы 21 января. При головной боли принимаю анальгетики. Каждый год выпрашиваю направление на МРТ. И это все лечение...

– В Ставропольском крае онкологическая служба построена таким образом, что этим видом локализации опухоли занимаются нейрохирурги краевой клинической больницы. Первичная диаг-
ностика, оперативное вмешательство, наблюдение таких пациентов – это их компетенция. Поэтому за подробной консультацией нужно обратиться к нейрохирургам. В нашем диспансере таких специалистов нет, мы оказываем помощь уже при поставленном диагнозе, если требуется лучевая или химиотерапия.
Головной мозг – чрезвычайно сложная анатомическая структура, где находятся жизненно важные точки регулирования многих процессов в организме. Поэтому нейрохирурги вас наблюдают и не решают вопрос об оперативном вмешательстве, когда риски высоки, а показания не очевидны.

– Мне 87 лет. Еще в детстве я сильно обгорела, были шрамы на боку. А сейчас в этом месте открылась ранка, долго не заживала. С мая 2019 года обследуюсь. В онкодиспансере сделали соскоб и определили рак кожи. Направили на комиссию и дали мне направление на операцию. Но толком ничего не объяснили, даже рану не посмотрели. А сейчас под левой подмышкой еще лимфоузел набух – размером с яйцо. Никакого лечения не назначили.

– Заседание консультативного бюро заканчивается вопросом к пациенту, все ли ему понятно по поводу диагноза и планируемого лечения. Первичный осмотр опухоли проводит лечащий врач, что отражается в медицинской документации. В ней же находятся и результаты исследования опухоли. И если план лечения очевиден, у членов комиссии на этот счет есть согласие, то необходимости в дополнительном визуальном осмотре нет. Тем более если есть рана, которую можно осматривать только в условиях перевязочного кабинета.
Я предлагаю вам подойти ко мне на следующей неделе. Мы поднимем вашу историю болезни и разберемся. Жду вас.